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知的障がい者相談判定会様式が新しくなりました

印刷用ページを表示する　掲載日：2026年4月1日更新

知的障がい者相談判定会様式集

知的障がい者相談判定事務取扱要領（令和8年4月1日施行） [PDFファイル／732KB]で定められている様式集です。
ダウンロードしてご利用ください。

なお、様式は、令和8年4月1日に改訂されましたので、ご注意ください。

 

知的障がい者相談判定会様式集
様式の種類 規格及び印刷方法 PDF形式

エクセル形式または
ワード形式
(様式第1号)相談判定依頼書 A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／106KB] Excel形式 [Excelファイル／15KB]
(様式第2号)知的障がい者調査書(療育手帳がない方用) A4判・両面・4頁 PDF形式 [PDFファイル／864KB] Excel形式 [Excelファイル／53KB]
(様式第3号)知的障がい者調査書(療育手手帳がある方用) A4判・両面・4頁 PDF形式 [PDFファイル／850KB] Excel [Excelファイル／51KB]
(様式第4号)社会生活能力調査票

(1)　A4判・両面・4頁

(2)　A4判・両面・2頁　

(1)　PDF形式 [PDFファイル／1.09MB]

(2)　PDF形式 [PDFファイル／890KB]

(1)　Word形式 [Wordファイル／36KB]

(2)　Excel形式 [Excelファイル／28KB]
(様式第5号)同意書(医療機関・学校・事業所等) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／271KB] Word形式 [Wordファイル／18KB]
(様式第6号の1)在学中の記録の確認について A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／240KB] Word形式 [Wordファイル／16KB]
(様式第6号の2)病状の照会について(依頼) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／236KB] Word形式 [Wordファイル／16KB]
(様式第6号の3)判定資料の提供について(依頼) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／198KB] Word形式 [Wordファイル／18KB]
(様式第6号の4)障害福祉事業所利用調査票の作成について(依頼) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／213KB] Word形式 [Wordファイル／16KB]
(様式第7号の1)在学中の記録(小学校用) A4判・両面・2頁 PDF形式 [PDFファイル／355KB] Excel形式 [Excelファイル／22KB]
(様式第7号の2)在学中の記録(中学校用) A4判・両面・2頁 PDF形式 [PDFファイル／340KB] Excel形式 [Excelファイル／21KB]
(様式第7号の3)在学中の記録(高等学校、専修学校等用) A4判・両面・2頁 PDF形式 [PDFファイル／329KB] Excel形式 [Excelファイル／21KB]
(様式第8号)障害福祉事業所利用調査票 A4判・両面・2頁 PDF形式 [PDFファイル／660KB] Excel形式 [Excelファイル／23KB]
(様式第9号)医師意見書 A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／376KB] Word形式 [Wordファイル／17KB]
(様式第12号の1)相談予定者名簿(センター宛) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／169KB] Word形式 [Wordファイル／22KB]
(様式第12号の2)相談予定者名簿(保福宛) A4判・片面 PDF形式 [PDFファイル／138KB] Word形式 [Wordファイル／22KB]
(様式第13号)発達期調査票

A4判・片面

 PDF形式 [PDFファイル／198KB] Word形式 [Wordファイル／18KB]

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