様式第14号(第14条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

軽費老人ホーム廃止届

　軽費老人ホームを廃止したいので、社会福祉法第64条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　廃止の理由

４　現に入所している者に対する措置

５　廃止予定年月日