様式第12号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

　　　　　　　　　　設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　

軽費老人ホーム事業変更届

　軽費老人ホームについて届け出た事項を変更したので、社会福祉法第63条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更した事項
ア　変更前
イ　変更後

４　変更の理由

５　変更年月日