様式第11号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

軽費老人ホーム設置許可申請書

　軽費老人ホームを設置経営したいので、社会福祉法第62条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　施設の名称
２　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況
３　定款その他の基本約款
４　建物その他の設備の規模及び構造
５　事業開始の予定年月日
６　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴
７　利用者に対する処遇の方法
８　当該事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法
９　施設の管理者の資産状況
10　建物その他の設備の使用の権限
11　経理の方針
12　事業の経営者又は施設の管理者に事故があるときの処置

備考　次に掲げる書類を添付すること。
(1)　付近見取図、配置図、平面図及び立面図並びに室別面積表
(2)　土地及び建物に係る権利関係を明らかにすることができる書類(登記事項証明書等)
(3)　医療法第7条第1項に基づく診療所開設許可証の写し