様式第9号(第11条関係)
年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　

措置結果報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって当施設の改善命令を受けましたが、下記のとおり措置しました。

記

１　施設の名称及び種類

２　命令を受けた事項

３　当該命令によりとった措置の状況