（様式第１号）
質問書
	令和　年　　月　　日　

　　　所在地　
　　　商号又は名称
　　　代表者氏名　
　　　電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（作成担当者　　　　　　　　）

　　令和７年度介護事業者認証評価制度事業業務に係る公募型プロポーザルについて、次の項目を質問します。
質　問　事　項	

※１　福島県社会福祉課（担当：猪股）へ送信願います。
　　　（E-mail：shakaifukushi@pref.fukushima.lg.jp）
※２　送信後は、電話(024-521-7322)にて着信を確認してください。

（第２号様式）

令和７年度介護事業者認証評価制度事業業務に係る
公募型プロポーザル参加申込書

令和　年　　月　　日

　福島県知事　

所在地　
商号又は名称　
代表者　
電話番号　
（担当者名　　　　　　　　　　　　）

福島県知事が発注する標記の業務について、参加を申し込みます。
なお、実施要領に示す参加資格の全てを満たし、下記事項に相違ないことを誓約します。
記
１　地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しません。
２　会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立てをした者若しくはなされた者（同法第41条第1項に規定する更生手続き開始の決定を受けた者を除く。）又は民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てをした者若しくはなされた者（同法第33条第1項に規定する再生手続き開始の決定を受けた者を除く。）ではありません。
３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）に該当しないほか、次に掲げる者ではありません。
ア　役員等（提出者が個人である場合にはその者を、提出者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）。
イ　暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している者。
ウ　役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどした者。
エ　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者。
オ　役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者。
４　福島県の県税を滞納していません。
５　消費税又は地方消費税を滞納していません。

　※１　福島県社会福祉課（担当：猪股）へ送信願います。
　　　　（E-mail：shakaifukushi@pref.fukushima.lg.jp）
　※２　送信後は、電話(024-521-7322)にて着信を確認してください。

（様式第３号）

事業者概要
項　　目	内　　容	
会社名		
代表者の職氏名		
本社所在地		
電話番号・
ファクス番号		
ホームページ・
電子メールアドレス		
創業年月日		
資　本　金		
従業員数		
受注後、業務を担当する
支店、営業所等住所		
管理責任者、
事業担当者の状況		

主な類似業務の実績
又は
業務を円滑に実施する十分な実施体制が確保可能である状況

※提出日の直前３年間で、類似業務を実施した実績があれば２～３業務を記載、又は、円滑に実施する体制についての概要が分かる資料を添付。
		
※　会社案内パンフレット等があれば添付すること。
（様式第４号）
行政機関からの業務受注実績書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  
発注機関	業務の名称	契約額
（千円）	契約期間	業務の概要及び規模（参加者数等）	本業務との関連性、及び活用できるノウハウ等	

						
１　提出日の直前３年間に行政機関から受注した業務実績について記載すること。
２　本業務と関連性が高いと考えるものを優先して３事業まで記載すること

（様式第５号）　
令和　年　　月　　日　

　
企画提案参加辞退届出書

　福島県知事　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地 
　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称                    　　
                                　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（担当部署　　　　　　氏名　　　　　　　　　）

令和　　年　　月　　日付けで届出しました、令和７年度介護事業者認証評価制度事業業務に係る
公募型プロポーザルについては、下記の理由により参加を辞退したいので、届け出ます。

記
辞退する理由