第１号様式
(ＦＡＸ送信：０２４１－６２－５３５９）

入札説明書等に関する質問書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和７年　月　　日

　　福島県南会津地方振興局長　　

　　　　　　　　　入札参加者　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　      　電　話　番　号（　　－ 　－　　　）
　　　　　　　　　　　　　　            Ｆ Ａ Ｘ 番 号（　　－　 －　　　）

案件名
	
令和７年度上半期自動車用燃料単価購入
ガソリン（無鉛・レギュラー）　　　　　　　　　　　　 	
質　　　　　問　　　　　事　　　　　項	
	
　
第２号様式　　　　　（注：本書の提出は不要です。）

入札説明書等に関する回答書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和７年　月　　日

福島県南会津地方振興局長

案件名
	
令和７年度上半期自動車用燃料単価購入
ガソリン（無鉛・レギュラー）　　　　　　　　　　　　 	
質　　　　　問　　　　　事　　　　　項	
	
回　　　　　答　　　　　事　　　　　項	
	
　
第３号様式  

条件付一般競争入札参加資格確認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和７年　月　　日

　　福島県南会津地方振興局長　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　住　　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　（　　　　－　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　Ｆ Ａ Ｘ 番 号　　（　　　　－　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　（作成担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　）

　令和７年２月１８日付けで公告のありました調達契約に係る入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第167条の４第１項各号のいずれにも該当していないことを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　参加希望品名    令和７年度上半期自動車用燃料　
ガソリン（無鉛・レギュラー）
２　物品購入（修繕）競争入札参加有資格者名簿　登録番号
									
３　物品購入（修繕）競争入札参加有資格者にかかる指名停止等の措置の有無
　　有　・　無　　（どちらかに○をつけてください）
４　福島県内の支店又は営業所の名称等　　　　※申請者の住所が福島県内の場合は記載不要
(1)	名　　称：
(2)	住　　所：
(3)	電話番号：
(4)	ＦＡＸ番号：

５　仕様書に記載の代行給油所の設置の可否
　　可　・　否　　（どちらかに○をつけてください）

第４号様式　　　　　（注：本書の提出は不要です。）

条件付一般競争入札参加資格確認通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　                       様

　　　　　　　　　　　　　　　福島県南会津地方振興局長　　　　印

　先に申請のありました条件付一般競争入札参加資格については、下記のとおり確認したので、お知らせします。
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
購入等件名
及び数量	令和７年度上半期自動車用燃料単価購入
ガソリン（無鉛・レギュラー）　予定数量３４，０００リットル	

本公告に係る

入札参加資格

の 有 無

	
有

無

入札参加資格が

ないと認めた

理由

	

	

※１　入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができます。
　２　この確認通知書は、入札書の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため提示を求められますので、開札日に必ず持参してください。

第６号様式

入　　札　　書（見　積　書）
　　　　　　金　　額
（税　抜）	千	百	拾	円	拾銭	銭	
　　　※入札単価には、消費税及び地方消費税は含まない。

　案 件 名   令和７年度上半期自動車用燃料単価購入
ガソリン（無鉛・レギュラー）

　納入場所　　受注者の指定する給油所及び代行給油所において給油
　
　
　上記のとおり入札(見積)いたします。
　

　　　令和７年３月１８日

　　　　　住　　　　　　　所

　　　　　

　　※１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
          (代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印）

　　　　福島県南会津地方振興局長　和田　正孝

※押印を省略する場合のみ記載すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件事務担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）：

注）１　入札書として使用する際は、見積書を二重線で消し込むこと。（見積書として使用する場合は、入札書を二重線で消し込むこと。）
　　２　金額の模試の頭に、￥を付すこと。
　　３　再度入札（見積）の場合は、入札（見積）書の前に「再」と記入すること。
　　４　※１において押印を省略する場合にのみ余白に「本件責任者及び担当者」の氏名及び連絡先を記載すること。
第７号様式

委　　　任　　　状

　私は都合により下記の者を代理人と定め下記事項を委任します。

記

　令和７年３月１８日に執行される「令和７年度上半期自動車用燃料単価購入」の入札及び見積に関する一切の権限。

　令和７年３月１８日

　福島県南会津地方振興局長　和田　正孝

　　　　　　　　　　　委任者　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　 　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　受任者　職名又は住所
　　　　　　　　  　　　　　  氏　　　　名　　　  　　　　　　　　　　　印

（委任状は、代理人が入札する場合に必要となります。）

※　（押印省略可）

(参考様式：直営給油所及び代行給油所の住所一覧及び所在地図)

　　　　　　令和７年３月　　日

福島県南会津地方振興局長

　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　（作成担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　給油所の指定について
　令和７年度上半期自動車用燃料単価購入契約（契約期間　令和７年４月１日から令和７年９月３０日まで）にかかる給油所について、下記のとおり定めたので通知します。
記
	名　　　称	住所名称	電話番号	摘　　　要	
 指定				直営	

 代行				湯野上駐在所
付　　　近	
 代行				楢原駐在所
付　　　近	
 代行				舘岩駐在所
付　　　近	
 代行				伊南駐在所
付　　　近	
 代行				南郷駐在所
付　　　近	
 代行				明和駐在所
付　　　近	
 代行				朝日駐在所
付　　　近	
 代行				只見駐在所
付　　　近