様式１－１　（実施要領５（１）関係）
　令和　　年　　月　　日

令和６度かいごの理解促進事業
業務プロポーザル方式参加申込書

  福島県知事　様　　

                                所 在 地
                                商号又は名称
                                代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
                                （担当者名　　　　　　　　　　　　　　　）　　　
　
福島県が発注する標記の業務について、参加を申し込みます。
なお、募集要領に示す参加資格の全てを満たし下記事項に相違ないことを誓約します。
また、添付書類の記載事項はすべて事実と相違ないことを誓約します。
記
１　地方自治法施行令第167条の4の規定に該当しません。
２　会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立てをした者若しくはなされた者（同法第41条第1項に規定する更生手続き開始の決定を受けた者を除く。）又は民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てをした者若しくはなされた者（同法第33条第1項に規定する再生手続き開始の決定を受けた者を除く。）ではありません。
３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）に該当しないほか、次に掲げる者ではありません。
ア　役員等（提出者が個人である場合にはその者その他経営に実質的に関与している者を、提出者が法人である場合にはその役員、その支店又は常時契約を締結する事務所の代表者その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団又は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）。
イ　役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者。
ウ　役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者。
エ　役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている者。
オ　役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者。
４　福島県の県税を滞納していません。
５　消費税または地方消費税を滞納していません。
　

※	添付書類
１　事業者の概要（様式１－２）
２　行政機関からの業務受注実績書（様式１－３）
３　会社の概要や実施業務分野が記載されたパンフレット（1部）
　
※	注意事項
１  福島県保健福祉部社会福祉課（担当 : 岸波）へ送信願います。
　　　（FAX　024-521-7917　、　e-mail　 shakaifukushi@pref.fukushima.lg.jp）
　 ２  送信後は、電話（024-521-7322）着信を確認してください。