様式第１号（表面） | 整理番号 |
| 受検者番号 | | | |

狩猟免許更新申請書
  福島県知事　様

                                         　令和　　年　　月　　日

収入証紙

住　　所

（〒　　　　　　　　）

　　　　　　電話番号（　　　　　　　　　　　　　　）

| ふりがな | |
| 氏 　名 | |
| 生年月日 | Ｓ・Ｈ　　　年 　　月 　　日　生 | 性別 | 男 ・ 女 |

下記のとおり、狩猟免許の更新を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第５１条第１項の規定に基づき申請します。
記
(1) 更新を受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第１種銃猟免許又は第２種銃猟免許の猟具の所持許可
（免許の種類欄の□にレ印を付し、番号に○印を付す。）

| □網猟免許 | １ 網 | □わな猟免許 | ２ わな |

□第１種
　銃猟免許

３ ライフル銃

猟銃・空気銃 
所持許可証番号

号

| | ４ 散弾銃 | | |

５ 空気銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）

| | | 交付年月日 | Ｈ　　年 　月 　日 |

□補助具の使用
（眼鏡・補聴器・その他）
※いずれかに○を付けること

□第２種
　銃猟免許

６ 空気銃
（圧縮ガスを使用するものを含む。）

| 免許の種類 | 狩猟免許番号 | 講　習 | 適性検査の結果 | ※適性検査の免除
| | | | 視  力 | 聴  力 | 運動能力 |
| 網猟免許 | 号 | | | | |
| わな猟免許 | 号 | | | | |

第１種銃猟
免許

号

第２種銃猟
免許

号

※　太枠欄には、申請者は記載しないこと。

様式第１号（裏面）
(2) 更新を受けようとする狩猟免許（免許の種類欄の□にレ印を付す。）

免許の種類

狩猟免許を交付した
都道府県知事名

狩猟免状の番号

交付年月日

免許備考欄

□
網猟免許

知事

号

Ｈ　 年　　月　　日

□眼鏡使用
□補聴器使用
□

□
わな猟免許

知事

号

Ｈ 　年　　月　　日

□眼鏡使用
□補聴器使用
□

□
第１種銃猟免許

知事

号

Ｈ 　年　　月　　日

□眼鏡使用
□補聴器使用
□

□
第２種銃猟免許

知事

号

Ｈ　 年　　月　　日

□眼鏡使用
□補聴器使用
□

(3) 同一登録年度において、更新を受けようとする狩猟免許と異なる種類の狩猟免許に係る免許申請書又は免許更新申請書を提出している場合は、その狩猟免許の種類
免許の種類 |
(4) 認定鳥獣捕獲等事業者の従事者の場合において、狩猟について必要な適性を有することの確認。（確認がなされている場合は、適性の確認欄の□にレ印を付すること。）
適性の確認 | □
(5) 適性検査及び講習を受けようとする日時及び場所
日　時 | 年　　月　　日 | 場　所（会場名） |

(6) 狩猟免状の交付方法（希望する方法の□にレ印を付す。）

【申請書確認】
□(1)と(2)の内容と台帳の確認済み
□(1)の内容と収入証紙貼付額（件数×単価）確認済み
□管轄振興局確認※
　（※該当する場合）

□ １　窓口交付（指定期日以降に地方振興局において交付）
□ ２　郵　送（申請者の用意した返信用封筒による郵送）
□ ３　所属する狩猟者団体経由

所属する狩猟者団体 | （団体経由での交付を希望する場合に記入） |
| | □受理簿突合

(7) 個人情報の取扱について
　　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続き等を効率化し、狩猟者情報として蓄積するため、国が提供する情報システムにて一元管理します。狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはありませんが、個人情報を国が提供する情報システムで管理することに同意いただくことが必要です。

個人情報の提供(国が提供する情報システムでの管理)の同意 | １　同意する　　　２　同意しない

記載上の注意事項
１　文字は楷書で明瞭に記載すること。
２　太枠欄には、申請者は記載しないこと。
３　収入証紙欄には、更新しようとする狩猟免許の種類ごとに２，９００円に相当する福島県収入証紙を貼付すること。（申請書を受理した後は、申請手数料の返還はできません。）
４　(3)において現に有効で有効期間が異なる狩猟免許を複数保有している者で、その有効期間が一番早く満了する狩猟免許の更新に併せて、現に有効な他の狩猟免許の更新をする場合この欄に記載すること。
５　(4)において、適性の確認がなされている場合は、認定鳥獣捕獲等事業者が当該従事者について、狩猟について必要な適性の確認した旨の指定の様式による書面(様式第9号)を添付すること。
６　(7)において、個人情報の取り扱いに関する同意の有無の番号に○を付けること。
※　(6)で２を希望された方について、狩猟免状交付用の返信用封筒は申請時に添付しないでください。

 （注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４版とすること。