様式第３
特別地域（普通地域）内で行う自然を活用した催しの計画書

　自然公園法施行規則（福島県立自然公園条例施行規則）第12（15、18）条第30（16、43）号の規定により　　　　公園の特別地域（普通地域）内における自然を活用した催しの計画書を提出します。

  　　　　年　　　月　　　日

                                    提出者の氏名（押印又は署名）及び住所

　福島県知事

催

し

内

容
	
名　　称	

主催者名	

目　　的	

開催場所	

開催期間	
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

行為地及びその
付近の状況	

行為の概要

	

風致の維持のために
行われる措置の内容	

原状回復を確実に実施するための体制及び方法並びにその実施期限	

	

備　　考

	

（備考）
１　計画書の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。  
２　「開催場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
３　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項のほか、行為地が原状回復が可能な場所であることを示す上で必要な事項を記入すること。
４　「行為の概要」欄には、工作物の設置、広告物の掲出その他の自然を活用した催しを実施するのに必要な行為の概要を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
　　また、「行為の概要」が未確定の場合は、当該工作物の新築等に着手する15日前までに福島県知事に、その概要を、通知すること。
５　「風致の維持のために行われる措置の内容」欄には、仮設の植生保護柵の設置、広告物の規模や色彩その他の当該地の風致の維持のために執られる配慮事項を記入すること。
６　「原状回復を確実に実施するための体制及び方法並びにその実施期限」欄には、ゴミ収集、砂浜の地ならしその他の跡地の整理のために行う措置及びその実施体制並びにその実施期限を記入すること。
７　「備考」欄には次の事項を記入すること。
　　ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
　　イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み