様式第４（３） 
特別地域内　　　　　行為届出書

　福島県立自然公園条例第21条第６項の規定により　　　　公園特別地域内において　　　　　　　行為をいたしたく、次のとおり届け出ます。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　届出者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

（備考）
　１　添付図面及び記入事項についてはそれぞれの行為につき、様式第１に準ずること。
  ２　申請文の「　　　　　行為」の箇所には、木竹の植栽、家畜の放牧等行為の種類を記入すること。