様式第４（２）
特別地域内非常災害応急措置届出書

　福島県立自然公園条例第21条第５項の規定により　　　　公園の特別地域内において非常災害のために必要な応急措置をしたので、次のとおり届け出ます。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　届出者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

（備考）
  記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、様式第１に準ずること。
　ただし、「行為地及びその付近の状況」及び「予定日」のうち「着手」欄は必要としない。