様式第５
普通地域内鉱物の掘採（土石の採取）行為届出書

　福島県立自然公園条例第31条第１項の規定により　　　　県立自然公園普通地域内において鉱物の掘採（土石の採取）行為をいたしたく、次のとおり届け出ます。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

目　　　　　　　　的	

場　　　　　　　　所	

行為地及びその
付近の状況	

鉱物（土石）の種類	

施

行

方

法
	
掘採（採取）方法	

掘採（採取）量	

掘採（採取）設備	

土地の形状を変更
する面積	

	
掘採（採取）後の
土地の形状	

	
関連行為の概要	

掘採（採取）跡地
の取扱	

予
定
日	
着            手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完            了	
              年　　　月　　　日	

備　　　　　　　　考

	

（備考）
１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図、断面図
 (4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の修景図
 (5)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
 (1)　申請文の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
 (2)　「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
 (3)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (4)　「掘採（採取）方法」欄には、露天掘、坑道掘（横坑、たて坑、斜坑）等の別を記入すること。
 (5)　「掘採（採取）量」欄には、容積（立方メートル）及び重量（トン）により掘採（採取）量を記入すること。
 (6)　「掘採（採取）後の土地の形状」欄には、切羽跡階段状等掘採（採取）後の土地の形状について、具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (7)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、ズリ処理等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (8)　「掘採（採取）跡地の取扱」欄には、跡地の整理、緑化の方法等、風致景観の保護のために行う措置及び跡地の用途を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (9)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　当該行為が鉱業法第63条に規定する施業案を必要とするものであるときは、当該施業案の概要
    ウ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    エ　過去に自然公園法又は福島県立自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
 (10) 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。