様式第５
普通地域内広告物の設置等行為届出書

　福島県立自然公園条例第31条第１項の規定により　　　　県立自然公園普通地域内において　　　　　行為をいたしたく、次のとおり届け出ます。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

目                的	

場                所	

行為地及びその
付近の状況	

施　　行　

方

　法

独立して設置する
場合の敷地面積	

	
広告物を掲出又は
表示する工作物の
種類及びその箇所	

	
	
規模及び構造	

主要材料	

色　　　　　　彩	

表示の内容	

予
定
日	
着　　　　　　手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完　　　　　　了	
              年　　　月　　　日	

　備　　　　　　考

	

（備考）
１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図（立面図に彩色したものでも可）
 (4)　その他、行為の施行方法に表示に必要な図面
２　注意
 (1)　申請文の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を、「　　　　行為」の箇所には、「広告物の設置行為」「広告の工作物への表示行為」等届出する行為の種別を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
 (2)　「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
 (3)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (4)　「広告物を掲出又は表示する工作物の種類及びその箇所」欄には、店舗の屋根、倉庫の壁面等、当該広告物を掲出又は表示しようとする工作物の種類と、掲出又は表示しようとする箇所を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (5)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    ウ　過去に自然公園法又は福島県立自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
 (6)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。