様式第１（５）
特別地域内水位（水量）に増減を及ぼさせる行為許可申請書

　福島県立自然公園条例第21条第３項の規定により　　　　公園の特別地域内における水位（水量）に増減を及ぼさせる行為の許可を受けたく、次のとおり申請します。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

目　　　　　　　的	

場　　　　　　　所	

行為地及びその
付近の状況	

施

行

方

法
	
水位（水量）の
増減の及ぶ範囲	

	
水位（水量）の
増減の原因とな
る行為・設備等	

	
	
水位（水量）の
増減の内容	

予
定
日	
着　　　　　手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完　　　　　了	
              年      月      日	

備　　　　　　　考

	

（備考）
１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
 (1)　申請文の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
 (2)　「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
 (3)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生、着生する動植物等周辺の状況を示す上で必要な事項及び現在の水位（水量）（一定の期間ごとに水位（水量）が異なる場合には、その期間別の水位（水量））を記入すること。なお、水量の単位は立方メートル毎秒とすること。また、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (4)　「水位（水量）の増減の内容」欄には、申請行為による水位（最高水位、最低水位等）又は水量（取水量、放流量等）の変化を記入すること。なお、一定の期間ごとに水位（水量）の増減の内容が変わる場合には、その期間別に記入すること。また、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (5)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    ウ　過去に自然公園法又は福島県立自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件。
 (6)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。