様式第１（１）
特別地域内工作物の新（改、増）築許可申請書

　福島県立自然公園条例第21条第３項の規定により　　　　公園の特別地域内における工作物の新（改、増）築の許可を受けたく、次のとおり申請します。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

目　　　　　　　的	

場　　　　　　　所	

行為地及びその
付近の状況	

工作物の種類	

施

行

方

法
	
敷地面積	

規模	

構造	

主要材料	

外部の仕上げ
及び色彩	

	
関連行為の概要	

施行後の周辺の取扱	

予
定日	
着   　 　　手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完　    　　了	
    　　  　  年　    月　    日	

備　  　　　　　考

	

（備考）
１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の平面図、立面図、断面図、構造図及び意匠配色図（立面図に彩色したものでも可）
 (4)　行為終了後における植栽その他修景の方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の修景図
 (5)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
 (1)　申請文の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
 (2)　「目的」欄には、当該工作物を設ける目的及びその必要性を具体的に記入すること。
 (3)　「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。
 (4)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (5)　「関連行為の概要」欄には、支障木の伐採、支障となる動植物の除去、敷地造成、残土処理、工事用仮工作物の設置等、申請行為に伴う行為の内容を具体的に記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (6)　「施行後の周辺の取扱」欄には、跡地の整理、修景のための植栽等風致景観の保護のために行う措置を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (7)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    ウ　過去に自然公園法又は福島県立自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
 (8)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。