様式第４（２）
特別地域（特別保護地区）内非常災害応急措置届出書

　自然公園法第20（21）条第７項の規定により　　　　公園の特別地域（特別保護地区）内において非常災害のために必要な応急措置をしたので、次のとおり届け出ます。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　届出者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

（備考）
  記入事項及び添付図面についてはそれぞれの行為につき、様式第１に準ずること。
　ただし、「行為地及びその付近の状況」及び「予定日」のうち「着手」欄は必要としない。