様式第１（18）
特別保護地区内火入（たき火）許可申請書

　自然公園法第21条第３項の規定により越後三山只見国定公園の特別保護地区内における火入（たき火）の許可を受けたく、次のとおり申請します。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事 

目　　　　　　　　的	

場　　　　　　　　所	

行為地及びその
付近の状況	

施
行
方
法
	
火入（たき火）の及ぶ範囲	

	
設　　　　　　　 備	

火入（たき火）
後の取扱	

予
定
日	
着　　　　　　手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完　　　　　　了	
              年　　　月　　　日	

備　　　　　　　　考

	

（備考）

１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
 (1)　不要の文字は抹消すること。
 (2)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお、必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (3)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    ウ　過去に自然公園法の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
 (4)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。