様式第１（６）
特別地域（特別保護地区）内汚水等の排出許可申請書

　自然公園法第20（21）条第３項の規定により　　　　公園の特別地域（特別保護地区）内における汚水等の排出の許可を受けたく、次のとおり申請します。

  　　　　年　　　月　　　日

                          　　　　　申請者の氏名（押印又は署名）及び住所
法人にあっては、名称、住所及び
代表者の氏名（押印又は署名）

福島県知事

目　　　　　　　的	

場　　　　　　　所
                　	

　　　　　　　　（指定湖沼又は湿原名）	

行為地及びその
付近の状況	

汚水等の種類
及び原因	

施

行

方

法

汚水等の処理
施設の種類、
規模及び能力	

	
	
汚水等の水質	

排出の時期
及び量	

	
指定水域等への
排出方法	

予
定
日	
着          手	
　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
完          了	
              年      月      日	

備    　　　　　考

	

（備考）
１　添付図面
 (1)　行為の場所を明らかにした縮尺1:25,000以上の地形図
 (2)　行為地及びその付近の状況を明らかにした縮尺1:5,000以上の概況図及び天然色写真
 (3)　行為の施行方法を明らかにした縮尺1:1,000以上の排水設備の平面図、立面図、断面図、構造図
 (4)　その他、行為の施行方法の表示に必要な図面
２　注意
 (1)　申請文の「　　　　公園」の箇所には国定公園又は県立自然公園の名称を記入すること。なお、不要の文字は抹消すること。
 (2)　「目的」欄には、当該排出行為の目的及びその必要性を具体的に記入すること。
 (3)　「場所」欄には、市郡、町村、大字、小字、地番（地先）等を記入すること。なお、指定湖沼又は湿原名もあわせて記入すること。
 (4)　「行為地及びその付近の状況」欄には、地形、植生等周辺の状況を示す上で必要な事項を記入すること。なお必要に応じてその詳細を添付図面に表示すること。
 (5)　「汚水等の種類及び原因」欄には、厨房からの雑排水、○○製造による工場排水等、汚水等の排出の原因となる行為及び汚水等の種類を詳細に記入すること。
 (6)　「排出の時期及び量」欄には、１日当たりの排出量及びその年間における季節的変化を記入すること。
 (7)　「備考」欄には、次の事項を記入すること。
    ア　他の法令の規定により、当該行為が行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続きの進捗状況
    イ　土地所有関係及び申請者が土地所有者と異なる場合は、土地所有者の諾否又はその見込み
    ウ　過去に自然公園法又は福島県立自然公園条例の許可を受けたものにあっては、その旨並びに許可処分の日付、番号及び付された条件
 (8)　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。