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補装具費支給関係様式集

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年5月29日更新

補装具費支給関係様式集

 「福島県補装具費支給に係る判定事務取扱要領」で規定されている、補装具費支給関係の様式集です。
 ダウンロードしてご利用ください。

判定依頼関係様式

判定依頼関係様式
様式の種類 規格及び印刷方法 PDF形式 エクセル形式
判定依頼書(様式第1号) A4判・片面 PDF形式 [128KB] エクセル形式[22KB]
補装具費支給に係る借受けに関する調査書(様式第2号の1) A4判・片面 PDF型式 [123KB] エクセル型式 [32KB]
車椅子等調査書(様式第2号の2) A4判・片面 PDF型式 [136KB] エクセル型式 [54KB]
車椅子等支給に係る介護保険調査書(様式第2号の3) A4判・片面 PDF形式 [59KB] エクセル形式[14KB]
重度障害者用意思伝達装置調査書(様式第2号の4) A4判・片面 PDF形式 [150KB] エクセル形式[22KB]
特例補装具費支給申請理由書(様式第6号) A4判・片面 PDF形式 [49KB] エクセル形式[15KB]

 

補装具費支給要否意見書様式

補装具費支給要否意見書様式
補装具の種類 規格及び印刷方法 PDF形式 エクセル形式
殻構造義手 A4判・両面 PDF型式 [123KB] エクセル型式 [61KB]
殻構造義足 A4判・両面 PDF型式 [127KB] エクセル型式 [63KB]
下肢装具・靴型装具・歩行器 A4判・両面 PDF型式 [175KB] エクセル型式 [68KB]
上肢装具 A4判・両面 PDF型式 [143KB] エクセル型式 [55KB]
体幹装具 A4判・両面 PDF型式 [97KB] エクセル型式 [52KB]
姿勢保持装置 A4判・両面 PDF型式 [276KB] エクセル型式 [3.19MB]
車椅子 A4判・両面 PDF型式 [222KB] エクセル型式 [3.15MB]
車椅子(心臓) A4判・両面 PDF型式 [222KB] エクセル型式 [3.16MB]
車椅子(呼吸器) A4判・両面 PDF型式 [257KB] エクセル型式 [3.18MB]
車椅子(平衡) A4判・両面 PDF型式 [212KB] エクセル型式 [3.16MB]
電動車椅子(標準形) A4判・両面 PDF型式 [132KB] エクセル型式 [67KB]
電動車椅子(簡易形) A4判・両面 PDF型式 [226KB] エクセル型式 [3.16MB]
補聴器 A4判・両面 PDF形式 [149KB] エクセル形式[41KB]
義眼・眼鏡 A4判・片面 PDF形式 [156KB] エクセル形式[21KB]
重度障害者用意思伝達装置 A4判・片面 PDF形式 [133KB] エクセル形式 [25KB]

 

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