自立支援医療と特定疾病制度（マル長）の併用者に係る請求事務について

自立支援医療と特定疾病制度（マル長）の併用者に係る請求事務について

　この度、会計検査院から厚生労働省に対して、「自立支援医療制度と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る更生医療における自立支援医療費の審査及び支給等について」（令和7年10月14日付け7検第201号）のとおり指摘があり、会計検査院法第34条の規定に基づき是正改善の処置要求がなされました。
　会計検査院からの詳細な意見は、以下のリンクから御確認ください。

　会計検査院法第34条の規定による処置要求並びに同法第36条の規定による処置要求及び意見表示（令和7年（2025年）10月14日）

 

指摘の概要

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第7条に基づき、自立支援医療と医療保険の特定疾病制度（以下「マル長」という。）が併用される場合、マル長が優先適用されます。しかし、マル長による保険請求がされず、自立支援医療を優先適用している事例が複数の都府県で明らかになりました。

　各自立支援医療機関及び各市町村におかれましては、下記を参照し適正な医療費の請求をお願いいたします。
 

指定自立支援医療機関における対応

病院及び診療所

　自立支援医療の診療受付時には、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証（マル長）の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、マル長の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。

調剤薬局

　自立支援医療に係る調剤受入時、処方箋の「公費負担者番号」欄に「15」（更生医療）、「16」（育成医療）から始まる番号がある場合は、自立支援医療受給者証の提示を求め、自己負担上限額を確認してください。受給者証の「特定疾病療養受療証」欄を確認し、「有」の場合は特定疾病療養受療証（マル長）の提示を求め、上限額を確認してください。自立支援医療、マル長の上限額を比較し、適切な請求を行ってください。
 

市町村における対応

自立支援医療申請受付時における確認

　「自立支援医療費の支給認定について」の「別紙3　自立支援医療費（更生医療）支給認定実施要綱」の第3及び第6に基づき、特定疾病療養受領の認定の有無、有効期間、自己負担限度額を確認してください。

　自立支援医療費の支給認定について（一部改正令和7年6月9日付け障発0609第1号こ支障第253号） [PDFファイル／272KB]

連名簿等における確認

　審査支払機関から提供のあった連名簿等により、以下の事項について自立支援医療制度に則った適正な請求であるか確認してください。

• 生年月日
• 自立支援医療の認定期間
• 自立支援医療に係る負担上限月額
• 指定医療機関名（コード）
• 特定疾病療養受領証の有無
• 特定疾病療養受領証の有効期間
• 特定疾病の限度額が1万円か2万円か　　等

　連名簿を用いた確認方法の具体例については、以下の厚生労働省発出資料を参照してください。
 

厚生労働省発出資料

自立支援医療制度と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る更生医療における自立支援医療費の審査及び支給等に関する会計検査院の是正及び是正改善の処置要求等への対応について（令和8年1月22日付け障精発0122第1号） [PDFファイル／95KB]

【別添1】会計検査院からの是正及び是正改善の処置要求等について（令和7年10月17日付け事務連絡） [PDFファイル／5.19MB]

【別添2、3】自立支援医療と医療保険の特定疾病制度の併用者に係る障害者医療費国庫負担金の算定に関する会計検査院の是正改善の処置要求への対応について（平成27年4月24日付け障精発0424第1号） [PDFファイル／788KB]

【別添4】会計検査院の是正改善の処置要求への具体的対応について（平成27年4月24日付け事務連絡） [PDFファイル／1.02MB]
 

（参考）自立支援医療費の給付額の算定例

　自立支援医療費の給付額の算定例を以下にお示しします。

　（参考）自立支援医療費の給付額の算定例 [PDFファイル／110KB]
 

問合せ先

自立支援医療受給者証及び自立支援医療費について

　受給者証を発行した各市町村障がい福祉担当課

特定疾病療養受療証について

　各医療保険者

自立支援医療機関の指定について

　医療機関を管轄する各保健福祉事務所又は中核市
　※中核市内に所在している医療機関につきましては、各中核市へお問合せください。