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南東北がん陽子線治療センター 2024年福島県 市民公開講座参加申込フォーム
当公開講座への参加をご検討いただき、誠にありがとうございます。
下記の質問にお答えいただき、事前お申込み完了になります。
※すでにハガキのご郵送でお申込みされた方は、当フォームへの入力は不要ですのでご注意ください。
※電話でのお申込も可能でございますので、お気軽にお電話ください【024-934-3888】
※下記記載内容は個人情報として厳重に管理し、他の目的に使用することはございません。
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ご希望の会場にチェックをお願い致します
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2024年3月23日(土) 白河市 白河市立図書館
2024年4月06日(土) 二本松市 福島県男女共生センター
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参加希望人数(入場整理券必要枚数)にチェックをお願いします
(後日郵送します)
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2枚
3枚
4枚
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ご住所をご記入ください
（番地、マンション名等、書き漏れにはご注意ください）
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個別相談会のお申し込みはございますか。
お申し込みされた方は、担当者より詳細についてご連絡させていただきます(講演日の2週間前くらいに)。
電話番号が誤って入力されている場合、連絡が出来ない状況になるためキャンセルさせていただきます。
５名様までとなりますため、超過する場合は、ご希望に添えられない可能性がございます。
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